קצבת סיעוד

מהי קצבת סיעוד? מה הם תנאי הזכאות לקבלתה ומה ההבדל בין קצבת סיעוד המוענקת על ידי המוסד לביטוח לאומי לבין קצבת סיעוד באמצעות פוליסת סיעוד פרטית או אחידה? כל מה שצריך וחשוב לדעת על קצבת סיעוד בעמוד שלפניכם.

מצב סיעודי הוא מצב רפואי מורכב המחייב קבלת טיפול רפואי, סיעודי ושיקומי המותאם למצבו התפקודי – בריאותי של החולה הסיעודי. ברוב המקרים, מדובר בטיפול מתמשך הכרוך בהוצאה כספית גבוהה מדי חודש, ולכן, מרבית האזרחים במדינת ישראל, דואגים לרכישתו של ביטוח סיעודי המקנה להם זכויות ביטוחיות במקרים בהם הם יוגדרו כחולים סיעודיים. כאשר מדברים על קצבת סיעוד המוענקת לאנשים המוגדרים במצב סיעודי, מדברים למעשה על שני סוגי קצבה עיקריים:

  1. גמלת סיעוד המוענקת מטעם המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי
  2. קצבת סיעוד המוענקת מתוקף חוק הביטוח למבוטחים המחזיקים בפוליסת סיעוד פרטית ו/או פוליסה אחידה

קצבת סיעוד מגן מומחים

בשני המקרים, המבוטח נדרש להגשת תביעה לקצבת סיעוד, כאשר הקריטריונים לקבלת הקצבה נקבעים בהתאם לסוג הקצבה: גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי או קצבת סיעוד מטעם הגוף המבטח, ובהתאם לממצאי מבחן תלות (ADL) אותו נדרש לעבור המבוטח. מבחן זה נועד לבדוק את יכולותיו התפקודיות של מגיש התביעה בעת ביצוע (בכוחות עצמו) מספר פעולות יומיומיות בסיסיות, לרבות, רחצה, הלבשה, שכיבה וקימה. כמו כן, נבדקת יכולת הניידות העצמאית של המבוטח ויכולת שליטתו על סוגרים.

גמלת סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי

גמלת סיעוד המוענקת מטעם המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי, מיועדת לכלל אזרחי המדינה שהגיעו לגיל פרישה ומצבם התפקודי – בריאותי מוגדר כמצב סיעודי. חשוב לציין שקצבה זו מיועדת אך ורק לנשים וגברים המתגוררים בביתם ו/או בדיור מוגן, כאשר גובה הקצבה נקבע בהתאם ל-6 רמות זכאות שונות הנקבעות בהתאם לממצאי מבחן תלות אותו הם נדרשים לעבור. את הקצבה ניתן לקבל בכסף ו/או בשירותי סיעוד שונים הכוללים בין היתר: שעות טיפול במרכז יום לקשיש, מימון שעות טיפול סיעודי בבית המבוטח, סיוע כספי לצורך התקנת לחצן מצוקה בבית המבוטח, סיוע כספי לצורך רכישת מוצרי ספיגה, שירותי כביסה ועוד.

חשוב לציין שגובה הגמלה (המקסימאלית ביותר) המוענקת על ידי המדינה, היא מינימאלית והיא איננה מספיקה לצרכי מימון ההוצאות הנלוות לטיפול הסיעודי הנדרש, ולכן, אם חשבתם לרגע שגמלת הסיעוד לה אתם זכאים מתוקף חוק הביטוח לאומי, תספיק לכם בהגיעכם למצב סיעודי, אנו ממליצים לכם "לחשב מסלול מחדש" ולפעול עוד היום לרכישת ביטוח סיעודי באמצעות חברות הביטוח ו/או קופות החולים.

קצבת סיעוד באמצעות הגוף המבטח

במהלך השנים האחרונות, חלו מספר שינויים בענף ביטוחי הסיעוד, וביניהם, כניסתה לתוקף של הרפורמה המחייבת את קופות החולים לשווק פוליסות סיעוד קולקטיביות אחידות. כפועל יוצא מכך, קיימים מספר הבדלים משמעותיים בין פוליסת סיעוד קולקטיבית המשווקת באמצעות קופות החולים לבין מוצרי ביטוח סיעוד פרטיים המשווקים ישירות על ידי חברות הביטוח**. הבדלים אלו באים לידי ביטוי בתנאי הפוליסה, תקופת הביטוח, גובה הפרמיה הנדרשת לתשלום, משך תקופת הכיסוי הביטוחי, וכמובן, גובה קצבת הסיעוד לה תהיו זכאים בקרות מקרה סיעודי.

** חשוב לדעת כי בשנה האחרונה, חברות הביטוח חדלו משיווק של פוליסות סיעוד פרטיות וזאת משיקולים אקטואריים.

במקרים בהם אתם מבוטחים בביטוח סיעודי – פוליסה אחידה, באמצעות קופות החולים אליה אתם משתייכים, תהיו זכאים לפיצוי כספי (חודשי) בהתאם לקריטריונים הבאים:

 גיל הצטרפות עד 49גיל הצטרפות 49-59גיל הצטרפות מעל 59
שהות בבית5,5004,5003,500
שהות במוסד10,000 (ועד 80%)6,500 (ועד 80%)4,500 (ועד 80%)

במקרים בהם רכשתם ביטוח סיעוד פרטי, גובה קצבת הסיעוד ותנאי הזכאות לקבלתה, נקבעים ומוסכמים מראש בפוליסה אותה רכשתם, כאשר הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מתייחסת לשני מצבי סיעוד מרכזיים:

במצב הראשון, נכלים כלל מצבי הסיעוד הנובעים כתוצאה מתשישות נפש ואילו במצב השני נכללים כל מצבי הסיעוד על רקע מחלה קשה, ליקויים בריאותיים שונים, גיל וכדומה.

הגשת תביעה לקבלת קצבת סיעוד – מה חשוב לדעת?

ענף ביטוחי הסיעוד הוא אחד מענפי הביטוח הפחות רווחיים לחברות הביטוח, וזאת לנוכח העלויות הכספיות הגבוהות הנדרשות לטיפול סיעודי. כפועל יוצא מכך, חברות הביטוח מערימות לא מעט קשיים בפני ציבור המבוטחים בכל הנוגע למימוש זכויות ביטוחיות ברגעי האמת. לפיכך, קיימת חשיבות רבה לאופן בו אתם מגישים תביעה לחברת הביטוח במקרה סיעודי. אם גם אתם רוצים לדעת איך להגיש תביעה במקרה סיעודי שאופן הגשתה תגביר את סיכויי קבלת קצבת הסיעוד לה אתם זכאים, זה הזמן ליצור קשר ישיר עם צוות המומחים של חברת מגן מומחים.

לרשותנו, ידע מקצועי וניסיון מעשי בכל הנוגע לניהול תביעות ביטוח סיעוד ומימוש זכויות מול הגופים המבטחים. לפרטים נוספים בנושא אתם מוזמנים ללחוץ כאן ולתאם פגישה או שיחת ייעוץ עם אחד מהמומחים שלנו בתחום.

לבדיקת זכאות חינם - השאירו פרטים:

מגן - נלחמים בשבילך

ב"מגן" צוות מומחים בעל ניסיון עשיר וידע מקצועי במימוש זכויות סיעודיות אל מול חברות הביטוח. החברה מונה כ 100 עובדים מסורים, בעלי ניסיון וידע בתחום מימוש הזכויות. שקיפות, מחויבות והוגנות הם הבסיס לפעילות החברה, ומהווים נר לרגלינו בטיפול במבוטחים.

פרסומים אחרונים

תוכן עניינים:
נגישות
Open chat