מהי רפורמת פוליסה אחידה – סיעוד וכיצד היא השפיעה על ענף ביטוחי הסיעוד במהלך השנים האחרונות? על כך ועוד בעמוד שלפניכם
בתאריך 1/7/2016, נכנסה לתוקפה רפורמת הפוליסה האחידה בתחום הביטוח הסיעוד המשווק על ידי קופות החולים השונות. רפורמה זו נועדה לצרכי שיווק פוליסות אחידות לכלל חברי קופות החולים, הן בתנאי הפוליסה והן בכיסוי הביטוחי המוצע במסגרת הפוליסה, כאשר ההבדל בין הפוליסות האחידות בא לידי ביטוי רק בעלויות (דמי הפרמיה) וברמת השירות.
עד ליום כניסת הרפורמה, כל אחת מקופות החולים הפועלות בישראל (מכבי, כללית, לאומית ו-מאוחדת) הייתה רשאית לשווק לחבריה פוליסת סיעוד הנבדלת זו מזו בכיסויים, בתקופת הפיצוי ובעלויות הכיסוי הביטוחי. חשוב לציין שמטרת יישום הרפורמה אשר עמדה לנגד הגוף המפקח על ענף הביטוח מטעם משרד האוצר, הייתה: פתרון הכשל במצב הקודם לפיו מעבר בין קופות החולים היה כרוך בכך שהמבוטח איבד זכויות ביטוחיות. מטרה נוספת של הרפורמה הייתה להגביר ולפשר את רמת התחרות בין קופות החולים. על פניו, רפורמת פוליסה אחידה הייתה אמורה לשפר את רמת השירות הביטוחי המוצע לכל מבוטח/ת ולאפשר מעבר חופשי בין הקופות מבלי להידרש לאיבוד זכויות ביטוחיות.
מה קורה בפועל?
עם יישום הרפורמה, קופות החולים החלו לקיים מכרזים בין חברות הביטוח השונות, וזאת לנוכח העובדה שקופות החולים הן אך ורק הגורם המשווק של הפוליסה האחידה, ואילו הגורם המבטח הוא חברת הביטוח המתקשרת אל מול קופת החולים באמצעות המכרז . נציין שבין השנים 2019 – 2020 (לאחר החלת הרפורמה), 3 מתוך 4 קופות החולים החליפו את החברה המבטחת והדבר הוביל לכך שמבוטחים רבים "מטורטים" למעשה בין שתי חברות ביטוח שונות לצורך קבלת קצבת סיעוד בגינה הם שילמו לאורך שנים רבות על ביטוח סיעודי אותו הם רכשו באמצעות קופת החולים.
תחום ביטוחי הסיעוד הוא אחד מענפי הביטוח הפחות רווחיים עבור החברות המבטחות, וזאת הסיבה שמרבית החברות המבטחות הפסיקו לשווק פוליסות סיעוד פרטיות כבר במהלך שנת 2019, כאשר מוצרי הביטוח המוצעים על ידי חברות הביטוח השונות משווקות כפוליסה אחידה באמצעות קופות החולים.
כיצד החלפת הגורם המבטח משפיעה על ציבור המבוטחים?
החלפת הגורם המבטח על ידי קופות החולים, מתקיים אומנם במסגרת מכרז, כאשר גם במקרים בהם קופת החולים החליטה להחליף את זהות החברה המבטחת, המבוטחים דרכה זכאים לשמירת רצף ביטוחי ורצף זכויות, או במילים אחרות: הדבר איננו היה אמור להשפיע על המבוטח מלכתחילה. בפועל, ציבור המבוטחים עלול למצוא את עצמו מול שוקת שבורה, כאשר אף צד איננו מספק לו תשובות וודאיות וברורות באופן חד משמעי בכל הנוגע למועד הזכאות, וכפועל יוצא מכך, הליך מימוש ביטוח סיעודי ברגע האמת הופך למורכב ומסורבל יותר מאי פעם. במהלך השנתיים האחרונות, יותר ויותר מבוטחים המעוניינים לתבוע את קצבת הסיעוד המגיעה להם על פי חוק חוזה הביטוח, מדווחים על "טרטור" מצד חברות הביטוח, כאשר כל חברת ביטוח מנסה להעביר את האחריות לחברה המבטחת השנייה, וכל זאת בטענה כי מועד קרות המקרה הביטוחי היה בתקופתה של החברה השנייה, ובשל כך היא זו האחריות לתשלום גמלת סיעוד למבוטח.
ה- "טרטורים" הרבים עימם נדרשים להתמודד חולים סיעודיים, מהווים ניסיון מבוהק נוסף של חברות הביטוח לדחות את התביעה כלפיהן ואף להתחמק מתשלום. אם גם אתם מתמודדים עם נבכי הבירוקרטיה בבואכם לממש את זכויותיכם הביטוחיות בתחום ביטוחי הסיעוד, זה הזמן ליצור קשר עם צוות מומחים למימוש זכויות ביטוח סיעודי. לחצו כאן לפרטים נוספים.
