- כל הזכויות שמורות למגן מומחים © 2023
- מדיניות פרטיות
- מפת אתר
חברות הביטוח לא ששות לשלם למבוטחים את הקצבה המגיעה להם ומערימות קשים. לצערם של מבוטחים רבים, הם מגלים זאת רק כאשר הם הופכים לסיעודיים ומנסים בתום לב להגיש תביעה לביטוח הסיעודי עליו שילמו כל השנים. עפ"י נתוני האוצר כ 50% תביעות ביטוח סיעודי המוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן מסיבות שונות, בנוסף עלות הטיפול בחולה סיעודי יכולה להגיע ל-20,000 ש"ח.
תביעת ביטוח סיעוד מול חברות הביטוח מבוססות בעיקר על פיצוי כספי חודשי, ללא תלות במצבו הכלכלי של האדם וללא השפעה או קיזוז עקב קבלת סיוע כלשהו מגורם אחר.
ביטוח שמטרתו מתן מענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לשירותי סיעוד, כלומר הופך לתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום.בדרך כלל נוצר הצורך בשירותי סיעוד בגיל זקנה, אך הצורך עלול להתעורר גם בגיל מוקדם יותר, בין אם עקב תשישות נפש, טראומה, מחלה או מכלול בעיות רפואיות המשפיעות על מצב רפואי.
במקרה של אישור תביעת סיעוד, משולמת קצבה חודשית ידועה מראש ולתקופה מוגדרת – עפ"י תנאי הפוליסה וכל עוד המבוטח מוגדר כסיעודי.
אנו נבצע איסוף מידע עבורך ולפני שניגשים להליך של תביעת סיעוד, תתבצע פגישה טלפונית לצורך הבנת המצב הרפואי, תשאול רפואי מקיף ובחינת הקריטריונים המזכים. במידה והתשאול הרפואי יעלה התכנות זכאות, נוכל להתקדם להמשך תהליך תביעות ביטוח סיעודי שכולל:
לצורך הגשת תביעות סיעוד, מולכם, הלקוחות: יתבצע איסוף מסמכים רפואיים, ריכוזם ושליחתם לקבוצת מגן.
מקרה ביטוח על רקע תפקודי יוגדר לפי הסטנדרטיים הבאים:
1) מוגבלות תפקודית (מבחן ADL)– מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של הפעולות הבאות:
1. מעברים – לקום ולשכב
2. להתלבש ולהתפשט
3. להתרחץ
4. לאכול ולשתות
5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.
6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום.
* בכדי להיות זכאי לקבלת קצבת סיעוד על רקע תפקודי, יש לענות על לפחות 3 מתוך 6 הפעולות המוגדרות
2) תשישות נפש – מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב ”תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, ”תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
במקרים של דחיית תביעות סיעוד, נבצע בחינה מעמיקה אודות הסיבה לדחיית תביעת ביטוח סיעודי – בין אם מדובר בחקירה פרטית, בתנאי הפוליסה או בדו"ח ההערכה התפקודית. במקרה כזה, נלווה אתכם בהליך הערעור ובהגשה חוזרת של תביעת סיעוד עד מימוש זכויות מלא!
לאור המציאות בה חברות הביטוח המבוססות והמקצועיות ניצבות חזקות ונחושות מול המבוטחים שמצבם הבריאותי והכלכלי זה עתה התדרדר, קל להבין מדוע מבוטחים שיוצאים בגפם לקרב על מיצוי זכויותיהם הסיעודיות, מרימים ידיים ומתייאשים. ההתמודדות מול חברת ביטוח, במיוחד כאשר מוגשת נגדה תביעה לתשלום, אינה קלה ודורשת ידע וניסיון מקצועי של חברה המתמחה בהגשת תביעת ביטוח סיעוד.
נמצאים במצב סיעודי? מישהו היקר לכם נמצא במצב כזה?
בתהליך כל כך מורכב ורגיש, חובה שיהיו מקצוענים שייקחו את המושכות לידיים וידאגו לזכויות שלכם.
השירות כולל סיוע וליווי באמצעות מומחים מקצועיים בהליך מימוש הזכויות הרפואיות, ואינו מהווה ייעוץ משפטי או ייצוג משפטי
ביטוח סיעודי נועד להעניק למבוטחיו רשת ביטחון כלכלית במקרה שהאדם מגיע למצב סיעודי. המציאות מלמדת כ 30 אחוז מהקשישים עשויים להגיע למצב סיעודי. ביטוח סיעודי הניתן מטעם הביטוח הלאומי הינו בסיסי ואינו מכסה את ההוצאות הנדרשות בכדי לטפל בכבוד באדם סיעודי. כיום קופות החולים בשיתוף חברות הביטוח מציעות רכישת פוליסה ביטוח סיעודי. במסגרת תקופת הביטוח משלם המבוטח פרמיית ביטוח בתמורה שבמידה ויגיע למצב סיעודי יהיה זכאי קצבה חודשית. ישנה תקופה המתנה של 60 יום ותקופת הכיסוי הביטוחי עומדת על 5 שנים.
קבוצת מגן פעילה מזה מספר שנים, במשך שנות פעילותה סייעה החברה לאלפי לקוחותיה בהגשת תביעת ביטוח סיעודי, ממטרה לסייע בקבלת הכספים המגיעים ללקוחות מחברות הביטוח השונות. מרכז הכובד של קבוצת מגן הוא בהגשת תביעות ביטוח סיעודי (קרוב ל-99% מלקוחות החברה הינם לקוחות המגישים תביעת סיעוד, ואילו האחוז הנותר הם לקוחות המגישים תביעות בגין אובדן כושר עבודה, תאונות אישיות וכיו"ב).
פגישה פרונטלית עם הלקוח ובני משפחתו.
הכנת דרישה להמצאת מסמכים (בדיקות, חוות דעת רפואיות וכד').
איסוף מסמכים מסודר לצורך ההצגה הנכונה של המצב הרפואי הנוכחי.
הצגתו של המידע הכולל שנאסף בשפה ביטוחית העומדת בקריטריונים של חברות הביטוח.
1.המבוטח אינו עונה לקריטריונים בהגדרת מצב סיעוד – טענה שיש להעמידה למבחן אובייקטיבי
2.הפרת חובת הגילוי – במסגרת הליך חיתום רפואי, המבוטח הסתיר מידע מהותי ביחס למצבו הרפואי, דבר שעלול היה להשפיע על החלטת חברת הביטוח בתנאי הקבלה לפוליסה (החרגת מצב רפואי קודם / תוספת רפואית)
3. חריגים בפוליסה (תאונת עבודה, מום מולד, תאונת דרכים..)
4. חקירות סמויות – הפעלת מערך חוקרים פרטיים במטרה להציג מצב לפיו המבוטח עצמאי ואינו עומד בתנאי הפוליסה לקבלת קצבה
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, חלה עליה 'חובת ההנמקה', כלומר עליה להעביר לידיכם מכתב דחייה מנומק. מטרתה של חובת ההנמקה היא לאפשר למבוטח לשקול את כדאיותה של תביעה משפטית. זאת מכיוון שבבית המשפט, חברת הביטוח תהא מוגבלת לטענות המפורטות במכתב התביעה ואין היא יכולה להרחיב את טיעוניה או לטעון טענות חדשות.
ממש לא. מדובר בגופים ובאפיקי מימוש ביטוח סיעודי שונים לגמרי זה מזה. יחד עם זאת, הכרת הביטוח הסיעודי עשויה לשמש כבסיס לטענות לקבלת כספי הביטוח הסיעודי מחברת הביטוח. עזרה של גוף המתמחה בתחום, עשויות לסייע לכם באופן משמעותי למנף את ההכרה של הביטוח הלאומי למיצוי זכויותיכם.
לעתים משפחות מגלות רק לאחר הפטירה שלמבוטח יש פוליסת ביטוח סיעודי. בני המשפחה של המבוטח יכולים להגיש תביעת סיעוד ולתבוע את תגמולי הביטוח גם לאחר שהמבוטח נפטר. יש לצרף לתביעה תיעוד רפואי המוכיח כי המבוטח היה סיעודי.
אין הכרח להגיש תביעת סיעוד עם עורך דין. היתרון בהגשת תביעת ביטוח סיעודי בסיוע חברת מגן מומחים היא שתביעות סיעוד הוא תחום ההתמחות העיקרי שלנו בעוד שעורכי דין עוסקים במגוון תחומים. יש בידינו מעטפת של אנשי צוות מקצועיים הבקיאים בחוקים, תקנות והיבטים רפואיים המכינים את אתכם לתביעה ומגדילים את הסיכויים להצלחתה.
על מנת לנצל את מלוא זכויותיכם לקבלת תגמולים חשוב להגיש תביעת סיעוד מרגע המבוטח הפך לחולה סיעודי. אם עבר פרק זמן מאז חולה הפך לסיעודי וטרם הוגשה בגינו תביעת סיעוד, תוכלו לתבוע רק עבור 3 השנים האחרונות מאז הפך לסיעודי.
חברות הביטוח אינן מקלות. ככל שיידרש חברות ביטוח מפעילות חוקרים פרטיים במטרה להכשיל את תביעת הסיעוד. חשוב להכיר כי עליהן לפעול במסגרת החוק תוך איסוף מידע המותר להן על פי חוק.
